对药品招标、降价政策的思考与建议

医疗卫生体制改革、社会医疗保险制度改革、药品生产流通体制改革三项改革同步推进，是国务院关于城镇医疗卫生体制改革的重要指导思想，应具体落实，同步实施。但近年来，由于医疗卫生体制改革滞后，国办发2000第16号文件没有得到落实，有关政府部门还局限于药品集中招标采购和降低药品价格等非根本性措施上。　　自1999年国家明令实施药品集中招标采购试点以来，已经进行了5年。原国务院体改办、国务院纠风办、国家计委（发改委）、原国家经贸委、卫生部、财政部、国家药监局、国家中医药局、国家劳动与社会保障部等国家各有关部委、办、局为此付出了大量的、持续不断的管理成本，召开了一系列大会、小会、座谈会，出台了一系列“通知”、“规定”、“办法”、“规范”等来“规范”医院的购药行为，国家计委（发改委）亦把降低药品价格作为一项重要职能，每年1-3次公布药品降价名单。　　然而，据各地反映：药品集中招标采购和大幅度降价后，消费者没有享受到药品降价后的实惠，药价仍居高不下；医药商业企业承受着不合理的经济负担，有些已濒于亏损的边缘；医药工业企业赚不到利润，因入不敷出，生产费用无法维持，有的品种已经悄悄停产；医疗机购因被剥夺了药品采购自主权，加大了对病患者的“检查”、“开方”力度；国家三令五申的原则，招标采购、药品降价的良好初衷，没有得到充分体现。　　总之，涉及药品生产、流通、使用的企事业单位、政府、招标代理机构和广大人民群众六方“当事人”，五方都表示了强烈不满意。原因何在？如何解决？这是本文要论述的核心问题。　　一、药品集中招标采购的目的及存在的问题　　（一）药品集中招标采购的目的和原则　　国务院进行药品集中招标试点的目的是，降低虚高定价，制止药品购销活动中的不正之风，减轻病患者负担。并明确了几项基本原则：　　一是药品招标采购必须遵循公开、公平、公正和诚实信用的原则，以向人民群众提供质优价廉的药品为目的，控制药品的不合理使用及药费的过快增长。　　二是根据《招标投标法》的有关规定和卫生部门与医疗机构政事分开的原则，明确医疗机构是招标采购的行为主体。任何部门、单位不得以任何方式为医疗机构指定招标代理机构。　　三是在医疗卫生体制改革的根本措施一时难以到位的情况下，可以考虑把招标采购药品作为规范医院购药行为的一项过渡性措施。先进行药品招标采购的试点，通过试点总结经验，力求提出规范的做法，再决定是否扩大或推行。　　（二）药品集中招标采购出现的问题　　药品集中招标采购自1999年试点已来，已经“过渡”了5年。在试点经验并未总结的条件下，药品集中招标采购已全面铺开。好多地方药品招标采购的目的并没有达到，反而出现了诸多问题。主要表现在八个方面：　　1、政企不分，主体错位　　目前招标机构多是卫生行政部门亲自出面组织，还有的卫生行政部门与招标代理机构联合组织招标，严重背离了国务院的指导原则，剥夺了医疗机构的自主权。　　2、巧立名目，乱收费用　　医药工商企业参加投标，必须承担标书工本费、投标品种保证金、中介机构服务费等多项不合理费用，增加了大量非经营成本。　　3、手续繁琐，劳民伤财　　企业参加投标，被要求提供的各类文件、材料繁多，好多企业在一年的时间里用坏了两台复印机。企业被要求提供的药品样品，更是价值巨大。这些样品一旦开封就不能销售，且中介机构也不退样品，造成了社会财富的极大的浪费。　　4、招标行为，缺乏公正　　被称为“阳光下的交易”的药品集中招标，其真实情况是：不公平的标书条款；不公正的交易行为；不公开的评标过程，导致“阳光工程”的暗箱操作。　　5、医院药价，很少降低　　通过药品招标，医药工商企业的毛利率大幅下降。但药品降价后的好处多数没有让利于病患者。有的医疗单位仍按原定价格再加15%的进销差率卖给患者。有的医院只对个别品种的价格象征性地下调几个百分点。招标后所得的药品差价收益多数留给了医院。　　6、利润转移，税收流失　　医药工商企业是国家的纳税人，由于招标和降价，企业应得的利润以各种费用的形式转移到招标中介机构和医院，造成药品差价收益的不合理分配，形成新的利益主体和利益分配格局，使国家税收大量流失。　　7、竞相压价，后果严重　　有些企业为了抢占市场，以低于成本的价格参与竞争，不仅扰乱了市场，更引发国家计委对多数药品大幅降价，致使医药生产企业无力组织生产，一些百姓常用药断档脱销。　　8、中标品种，一中就死　　有的药品中标后，医院表面上购进药品。但由于缺少“动力”，医生却不开处方，搁置一段时间再向厂方退货。　　综上所述，药品集中招标采购作为“一项过渡性措施”并没有真正减轻病患者的负担，也不是解决医药购销活动不正之风的主要手段，还有更深层的体制方面的原因。　　二、14次药品大降价对医药行业的影响　　降低药品虚高价格，让百姓享受实惠是近年来政府有关部门的一项重要工作。原国家计委价格司，为此做出了不懈的努力。自1997年起至2003年底，7年来14次大幅度降低药品价格，其品种达1374个，降价总额约200亿元。　　但降价效果如何呢？对医药生产企业，流通企业医疗院所及百姓的利益带来哪些影响呢？　　（一）药品差价收益的分配格局不合理　　据原国家经贸委的统计数据，2001年全国医药工业企业利润额为176亿元，全国医药商业企业利润额为9.37亿元。而同期全国医院药品差价收入额约为504亿元。即每100元药品利润中，医院占了73.11%，工厂占了25.53%，流通企业占了1.36%，而百姓并没有真正享受到药品降价的实惠。　　药品差价收益的分配严重不合理，阻碍了新药研发，影响了药品质量和医药工商企业的创新和发展，损害了百姓的长远利益。　　（二）对我国新药研发的影响　　从新药研发角度看，如果我们只盯住药品价格，这样会对新药研发不利。由于抗菌药物的滥用，人类耐药性的增强，病毒、细菌的不断变异，使人类对新药研发的需求日益迫切。而中国制药业似乎已经放弃了真正发明创造的权利！至今尚没有一个药品是独创的具有自主知识产权的专利药。与国际大制药企业的竞争，仅停留在对环境污染较大的原料药生产领域。具有高附加值的制剂专利药品几乎被外企垄断。国外大的药厂研发投入为销售额的17%至20%，研制出一个新药的专利保护期是20年，企业可以得到高额垄断利润，以保证其投入的完全收回和可观的创新利益。而中国制药行业的新药研发投入只占销售额的1%。　　为了真正代表广大人民群众的根本利益，需要公平和更好的方法来鼓励更好药品的开发。温家宝总理说：“自己的名牌产品和自主知识产权的产品是增强企业竞争力的关键”。而中国的制药企业维持简单再生产都很困难，何谈竞争力？没有利润就没有研发，没有研发就没有品牌、没有品牌就没有竞争力！中国的老百姓很难吃上自己创制的新药了！　　（三）对我国医药生产企业的影响　　从工业生产看，由于我国药品不断降价，企业利润空间越来越小。全国医药工业的利润额占销售额的8%至9%，创造财富的医药生产企业被削弱了维持高质量再生产投入的财力，只能维持简单再生产。有些企业开始低限投料，严重影响了药品质量和疗效；有些原本微利的品种由于价格太低，企业已经停止生产，百姓再也买不到这种疗效确切的“低”价药了，中国民族医药产业的发展面临极大的困难。　　（四）对我国医药流通的影响　　从流通领域看。经济越发展，流通越重要。药品流通企业承担着防病、治病、救灾、军需、援外，保证药品供应，送货上门的重大责任。他们的存在，节约了大量的社会资源和社会采购、运输成本，保证了药品货源畅通，供应及时。但他们的利润空间远远低于发达国家的水平。2002年，全国医药商业企业的销售利润率仅为0.64%，全国31个省、区、市中有17个省汇总性亏损。建立现代化的管理信息系统，建立现代化的物流配送中心，根本没有财力支持。随着我国加入WTO，医药分销市场的放开，我国医疗流通企业很难与外企抗争！　　（五）对我国药品消费者的影响　　从医药零售业看，药品零售、连锁企业的发展，为百姓合理用药提供了平台，药师咨询服务的兴起，大大方便了百姓购药。但是，由于医药不分业，医院是事实上的药品零售商，使百姓享受不到药品降价的好处，使社会药店与医院药房进行着不合理的竞争，使国家税收大量流失。　　综上可知，单纯的降价，单纯的招标采购，不能从根本上解决药价虚高，减轻病患者负担这一根本问题。必须从体制上入手，才能根治顽疾。　　三、问题的症结　　药品招标，单纯降价都没有从根本上达到目的，为什么？不是工作本身的问题，而是现行体制问题。医药不分业，以药养医，医疗卫生体制改革滞后，是产生这一现象的主要根源。　　第一、以药养医——医院有追求利润最大化的内在动力。　　目前医院的药品收入占了总收入的40%至50%。从某种意义上，医院在很大程度上是靠卖药生存，促使医院低价进，高价出，招标得到的利益最大限度地留给自己。而已经公开中标的低价药，因再无利可得，医生失去了开处方的动力，就向厂家退货。因此，如果不从根本上切断医院与药品买卖的这种利益联系，其它任何治理政策都难以落实和实现。　　第二、医药不分业——医院完全垄断了药品品种的进货权。　　中国药品零售市场的85%左右都是由医院卖给病患者的。对于医药工商企业来说，医院是最大的买方。形成了医院对药品销售市场的垄断。医院进什么药品品种，要哪个供应商的货，完全由自己决定。这种独特的买方垄断地位，使企业必须把药卖给医院。因为只有一个销路。迫使医药工商企业为了推销药品不得不低下头来，满足医院的种种“钢性”需求。药品虚高定价因此而起，药品高额回扣由此而生。　　第三、医保改革未到位——医院完全垄断了消费者的用药选择权。　　对于广大的病患者来说，目前到药店买药还不能报销，必须到医院看病、买药，有关单位才给予药费补偿。医院又处于药品销售的垄断地位，已经成为事实上的药品垄断“零售商”。而病患者在医生面前，不仅在身体健康方面是弱者，在用药选择方面也是弱者。他们既看不懂处方上的药品名称，又不知道药品价格，医生开什么药，就得买什么药，处于被动消费地位。所以只要医院想卖，高价药都可以通过医生开处方卖出去；只要医院认为不划算，多么便宜的中标药医生也不开处方。　　第四、由于医、药不分业，没有按市场经济规律办事，无法引入竞争机制。　　医院成为事实上的具有绝对垄断地位的零售商，又享受着不向国家上缴税金的特权，就在中国医药市场上形成了不规范的药品流通秩序。即使药价放开，也无法形成竞争机制。社会零售药店只得与医院药房进行着不公平、不公正、不公开的价格竞争；由于医院处方出不来，致使国家提出的药品分类管理工作无法推进，影响了我国处方药与非处方药分类管理制度的实施和医疗保险制度改革的进行；由于医、药不分开，医院对处方仍具有绝对垄断地位，阻碍了医疗保险制度改革的进程。　　四、改革的对策与建议　　（一）实施医药分业，从体制上解决“以药养医”问题　　把医院门诊药房分离出来，变成社会零售药店，独立经营，照章纳税。这是贯彻、落实国办发(2000)16号文件的重要内容，是从国家医药管理体制上解决“以药养医”、“药品虚高定价、防止购销活动中腐败现象”的根本性措施。　　（二）加快推进社会医疗保险制度改革进程　　医疗保险制度改革的核心是：建立竞争机制，打破两个垄断，即“医院对病人的垄断，医生对处方的垄断”。　　1、尽快落实消费者购药的自主选择权　　切实解决消费者在社会零售药店购买处方药无法报销问题。因医疗保险相关制度不落实，药店购药无法报销，医院药房和社会药店不能形成有效的竞争机制，现有的利益格局无法打破，直接影响到医疗卫生体制和医药流通体制改革的进行。　　2、建立和完善医疗保险药品结算体系　　各社会医疗保险统筹地区应尽快落实社保定点药店的计算机管理信息系统，保证消费者购药的刷卡支付，保证社保局按期足额向药店结算货款。　　3、扩大社保定点药店数量　　凡是合法的、有处方药销售权的社会零售药店，均应被确定为医疗保险定点药店。目前各地确定的医疗保险定点药店数量少、限制多，不利于百姓自主购药。　　(三）促进药品生产流通体制改革的快速进行　　重点解决目前药品生产、流通企业数量多、低水平重复问题。药品生产能力过剩，产品供大于求，药品经营企业数量多、规模小，是滋生药品购销领域不正之风的根源之一。要通过提高市场准入条件，鼓励批发企业兼并、联合，做大做强，促进零售企业实行连锁经营等措施减少企业数量，规范药品生产经营行为。　　（三）药品价格的确定应让市场经济的基本规律发生作用　　必须由国家定价的药品应根据社会平均先进成本，充分考虑医药工、商企业生产、经营的再投入及新产品的研发费用因素加以确定，体现价格政策的科学性、权威性和相对稳定，以保证医药经济的健康发展和产、供、用三方的良性循环。更多的药品应由“市场自发”调节价格，无需有形的手，由3-5人管几千家企业的上万个品种是很难公正的。　　（四）药品购销方式应由企业自主决定　　购销双方直接见面，中介免谈。按照市场经济规律的基本原则，政府应引导企业依法经营、照章纳税、自主经营。让企业，让供需双方根据各自的实际需求寻找自己的供应商和合作伙伴，结成战略合作伙伴关系。建立正常的、科学的、经济合理、快捷、有效的药品配送渠道。　　（五）目前药品招标采购中介机构的做法应当停止　　1、向商业企业要样品，造成巨大商品损失，直接损害商业利益，违反新《药品管理法》的规定。　　2、药品品种规格繁多，医院药房正常情况下至少一周进货一次。有些急救、特殊药品需随时要货。供需双方需要直接见面，才能保证供应。　　3、中介机构的进入，多半带有明显的利益要求。卖标书，已成为其新的利益增长点。　　加入WTO，意味着与国际通行的方式接轨。医药分开，是欧、美发达国家通行的医药管理方式。医生的医嘱供药与医生处方购药是两种渠道。医院药房凭医生的医嘱只供应住院病人用药，而门诊病人要凭医生处方去社会药房买药。这就是社会分工的必然结果。这就是市场经济的客观规律。　　医院的本职就是治病救命，诊断开方。药店的业务就是陈列、卖药。只有医、药分开，才能在药品流通领域引入竞争机制；只有医、药分开，才能充分体现竞争机制带来的市场规范；只有医、药分开，才能在市场竞争中降低药品价格，提高服务质量，给消费者带来真正的实惠。而我国目前的医、药不分，亦医亦商是推行三项制度改革的最大障碍。　　综上可知，医、药分业，已经到了必须启动和能够启动的关键时刻了。　　（中国医药商业协会秘书长 王锦霞）