药店经营：“凭处方售药”的改造

1997年，我们曾如此地渴望着7月1日的到来；而今天，当药店的经营者们再一次迎着7月1日倒计时的时候，心情却变得异样的复杂，大家在忐忑不安中等待着，等待着“药店抗菌药销售须凭处方”这条政策的实行。　　 这样一来，处方势必成为抗菌药走出药店的唯一通行证。目前，抗菌药占据药店20%-30%的销售额，如果没有处方，这20%-30%的销售额就将流失。如果把“抗菌药凭处方销售”看成是一场风雨，那么，具有处方能力的各种形式的药店诊所就可能会成为这场风雨中挡在药店头上的一把雨伞。　　初衷：服务的延伸　　尽管当时促使不同企业设立诊所的原因不尽相同，但当今天大家共同面对即将到来的“7月1日”的时候，药店诊所被赋予了相同的使命——为抗菌药销售提供处方。实际上，即使是2004年1月份才开办诊所的合肥市百姓缘大药房，开诊所的直接原因也不是“抗菌药须凭处方销售”，更不用说七、八年前就已经开办诊所的北京金象大药房和北京神草药店了。“平价的形式已经存在一、两年了，但是还有医院这块阵地守得比较严；另一方面，现在是市场经济，药店到最后拼的还是服务、质量和管理，我们开诊所就是希望形成一条龙的服务，”百姓缘总经理助理周双才说，“这就是当初百姓缘开全科诊所的原因”。　　而对于北京金象大药房来说，1997年成立诊所之前，金象主要还是以经营西药和医疗器械为主，可以说，中药饮片和中医诊所在金象是同时出现的。“中药饮片所占的销售比例并不是很大，我们主要是想把品种做全，而这也是应顾客的要求。”金象大药房总经理张峥嵘很坦率。　　至于北京神草药店的诊所简直就是药店的孪生兄弟，因为二者总是“相伴而生”。神草总经理胡志宏将这种开办药店的模式归因于神草董事长从事医疗服务的背景。也因此，当知晓“抗菌药须凭处方销售” 的时候，在北京拥有两家中西医结合诊所和两家中医诊所的神草并没有太多的担心。　　“殊途”的诊所　　百姓缘：全科诊所　　2004年1月上旬，安徽百姓缘大药房在总店二楼开办了一家“全科诊所”。百姓缘大药房是合肥市的一家平价药品超市，在合肥市区共有两家分店，不久前它的开业还曾经引起当地药品零售市场的不小变动。同样，全科诊所的开业以及开业初期的“免费询诊”是百姓缘为了获得更多“百姓缘儿”的又一举动。　　作为中西医结合诊所，百姓缘的全科诊所包含了内科、妇科、中医科等，如果不是当初聘请儿科医师时出了点“岔子”，现在的全科诊所还应该有儿科的位置。由于手术要求的条件高，百姓缘也没有外科。所以说百姓缘的全科诊所其实也并非真正意义上的“全科”。不过，一家药品超市能开出如此规模的诊所也实属不易，仅心电图、B超、化验室等前期的设备就花掉了百姓缘30余万元。　　从全科诊所开业到4月上旬的3个月时间里，顾客在诊所挂号、询诊、检查全部免费。周双才介绍，诊所每个月包括水、电费、房租以及医护人员工资福利在内的成本消耗大约4万余元，据粗略计算，诊所每天开出的处方有100张左右，平均每张处方的划价大约是40元，这样计算下来，诊所每个月由处方带来的销售额是12万元。而如周双才说，百姓缘的利润维持在6%-8%。那么，按最乐观的8%的利润率计算，12万元销售额的纯利也仅仅是9600元，远不足以弥补诊所每月4万元的成本消耗。于是，免费“光环”下掩盖了百姓缘药品卖场利润的额外支出。虽然这个光环能吸引一些消费者，能让百姓缘看起来更具社会责任心，但“赔本赚吆喝”绝不是可以长期坚持的“美德”。而实际上，“免费”也确实让百姓缘有些不堪重负。从4月中旬开始，百姓缘决定开始适当地收取检查费，周双才将这看作是成本的回收，而并非是获得利润。在采访的过程中，百姓缘向记者反复强调的一件事：尽管百姓缘全科诊所开始向就诊顾客收取检查费，但与医院相比，这个检查费仅仅是医院费用的30%-40%。　　金象：与医生的合作　　与百姓缘承担诊所医生工资和福利的做法不同，北京金象与诊所医生的经济关系十分简单。如果说百姓缘与诊所的医护人员是雇佣与被雇佣的关系，那么，金象与诊所的医生则近似于合作。　　自从1997年金象经过卫生部门批准、验收，在西单店设立坐堂医开始，8年来，金象大药房已在11家门店设立了赢利性的中医诊所。这11家诊所的30多位医师的挂号费完全归个人，医生的自主性强，与金象基本不发生经济关系——正如张峥嵘所说，医生有自己的营业执照，有自己的许可证，我们只是为他们提供一个行医的场所。不过话虽这样说，金象也还是要按月为这些医生发放一些补贴，包括餐补、交通补助在内，每个月补贴的总发放额不止一万元。　　神草：诊所也连锁　　成立于1997年的神草现在北京已拥有5家药店和4家诊所。除中关村店外，其余的4家药店都有诊所，此外，这4家神草药店还有一个共同点，就是都位于城乡结合部。对此，神草药店总经理胡志宏的解释是：一方面城区里医院的密度高，另一方面，城乡结合部相对缺医少药，因此这里的药店开设诊所似乎比市区药店设立诊所更有“意义”。　　在胡志宏递过来的名片上，并列印着“北京神草药店”和“神草医疗机构”两个名头，现在的神草诊所就属于“神草医疗机构”的范畴。从名片上看，神草诊所更像一家独立于药店之外的企业。而实际上这也正是神草的想法，神草希望能建立“北京神草药店”和“神草医疗机构”两个并行的连锁。　　早些时候，神草也与其它很多药店一样，诊所设在药店的后堂，但随着卫生部门要求药店诊所另辟通道、独立经营政策的出台，神草不得不“大动干戈”，把诊所从后方移到了前方，其中，以神草永泰店的举动最大，改造后的结果是：原有的永泰店一分为二，一半是药店，一半是诊所。　　原以为位于城乡结合部的神草药店改造成本不会很大，但事实却不然。以育新店为例，它位于北京西三旗育新小区附近，育新小区是北京有名的高教社区，因此这里的消费并不低，房租也同样不低。胡志宏介绍说，当时仅永泰店的改造就花了5万元，也许这正是当时卫生部门认同神草诊所的原因——尽管神草愈来愈注重诊所的独立性，却也割不断诊所和药店间千丝万缕的联系。　　为了“处方”的改造　　谈到药店诊所提供处方的能力，我们不得不注意的一点是：能为抗菌药开具处方，提供通行证的只能是拥有处方权的西医。因此，一些中医诊所在为抗菌药谋出路的“战役”中不免变得毫无用处。于是，一些药店开始将原有的中医诊所转型为中西医结合诊所。　　在中国，中医诊所和药店开在一起是古已有之的“惯例”。“而目前药店设立中医诊所的门槛也相对较低，由于中医诊疗通常情况下仅依靠号脉，所以相应的诊疗设备投入很少，以至于有时候，一间诊室、一张桌子就能解决问题”，负责金象诊所工作的熊丹主任说。而在北京市西城区下发的卫生部门关于药店开办诊所的资质规定中，记者也看到，仅就字数而言，中西医结合诊所部分就要比中医诊所部分多三、四倍。　　除了更高的资质要求外，像神草的“改造”一样，金象将中医诊所转型为中西医结合诊所也被要求另辟通道。金象目前的中医诊所有11家，如果将其全部改造为中西医结合诊所，将意味着一笔不小的投入。　　另外，与神草药店多位于城乡结合部不同，设有诊所的11家金象大药房中，除鲁谷店位于石景山区外，其余十家都集中在西城区，如：西单金象大药房、平安里金象大药房、马甸金象大药房等。　　以西单金象为例，其诊所开在二楼，占用了几十平方米的面积。张峥嵘经理说，“西单金象中医诊所的成本投入是很难计算的，主要因为西单门店的房产是金象自有，而且诊所依附于药店，没有独立性，所以诊所占用的面积并没有按照租金独立核算。”如果改造为中西医结合诊所，药店就必须与诊所分离，按照规定，新的诊所面积不能低于四十平方米，而且除了洗手间等相应设施要另设一套外，单开门、另辟通道也还是要多占面积。“传染病患者穿过药店卖场到诊所就诊很可能令其他顾客感染疾病，为了防止这种情况的发生，让药店与诊所分离，我们很理解，也很赞同”，熊丹说，“但11家诊所的改造，尤其是在西单这种寸土寸金的地方，金象确实有困难。再有，诊所从药店分离出来独立经营后，肯定要有常驻医师，聘请医生和保证所聘请医生的水平也是一个问题——一是聘请好的医生成本太高，诊所不见得负担得起；二是药店开办的诊所毕竟规模小，难以与医院相提而论，所以那些优秀医生来诊所工作的愿望也就不见得会有多么强烈。”这样一来，独立经营的诊所就很容易形成恶性循环：医疗水平低——顾客少——诊所经营不好——医疗水平再下降。　　实际上，即使这11家中医诊所全部参与改造，也还是不能为金象所有门店的抗菌药销售提供处方。当然，作为拥有多家门店的连锁药店，也不可能在每个门店都开诊所，所以金象现在把希望寄托于电子处方——既然网络可以用来传递声音和图像，自然也就可以延伸医生的视觉和听觉，实现远程诊疗。　　目前，有关“远程诊疗”和“电子处方”的方案，金象已经上报到相关的政府部门，而金象现在能做的只有协调和等待。如果一段时间以后，远程诊疗的方案被批准，金象将会在总部成立诊所，在各门店接入终端设备，实现远程诊疗，开电子处方。那个时候，从金象走出的抗菌药怀里揣着的通行证也许就是“电子版”的了。　　诊所真的管用吗？　　面对7月1日，很多药店希望能通过诊所获得处方，但诊所真的管用吗？也许会，也许不会。　　就像当初记者问一位业内人士，通过诊所开处方来应对“抗菌药凭处方销售”究竟是长久之策还是权宜之计的问题时，她回答说：“都是”。　　首先的一点就是诊所开出的处方是不是能被政府主管部门认可。“我们知道‘抗菌药须凭处方销售’，但其中的很多细节问题，我们还并不了解，比如对于处方的一些限定，究竟谁开的处方才算数，凡是具有处方权的医生都可以吗，药店诊所开的处方行不行呢？”胡志宏说。　　除此之外，第二个问题恐怕要算是药店诊所眼下的生存和未来的前途了。未来更具活力的社区医疗服务站可能会对诊所甚至药店本身形成一定威胁，这从神草在大连经营的两家社区卫生服务中心就看得出来。　　神草在大连仅有的两家医疗机构均是社区卫生服务中心。据胡志宏介绍，神草的社区卫生服务中心与诊所的差别关键在于是否主动。跟踪每位社区成员的健康状况是社区卫生服务中心的基本工作，社区卫生服务中心除提供注射、输液等医疗服务外，也被允许为社区成员设立家庭病房。另外，社区卫生站与医院联系紧密，方便社区成员患病严重时住院治疗。这样看，社区卫生服务中心应该是一种新形式的社区卫生站，是医疗卫生网络的一部分。随着医疗网络对参与者的宽容度越来越大，像神草卫生服务中心这种注入了民营资本、由民营资本经营的社区卫生站也将会越来越多。由于社区卫生服务中心与居民的关系更密切一些，它的兴起有可能在一定程度上取代诊所和药店的位置。虽然，大连离北京并不近，北京的社区医疗卫生网络也似乎更加薄弱，不足以形成竞争力，但一定有人希望像神草一样让原有的医疗卫生资源为我所用，而不是等待它变成自身的威胁。（中国药店 李帅）